第三者行為にかかる申請書
申請書名
第三者行為にかかる申請書
提出先
- 市役所国保年金課
- 西那須野庁舎
- 塩原庁舎
- 箒根出張所
注意事項
交通事故などの第三者行為で国民健康保険被保険者証を使う場合には、窓口で至急相談してください。
申請書様式
相手がいる交通事故の場合
第三者行為にかかる事務処理状況 (Wordファイル: 51.0KB)
様式第44号第三者の行為による被害の届出書 (Wordファイル: 56.0KB)
様式第3号事故発生状況報告書 (Excelファイル: 47.0KB)
様式第4号第三者の行為による傷病届 (PDFファイル: 268.1KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 29.0KB)
動物に咬まれた場合
第三者行為にかかる事務処理状況 (Wordファイル: 51.0KB)
様式第44号第三者の行為による被害の届出書 (Wordファイル: 56.0KB)
様式第3号事故発生状況報告書 (Excelファイル: 47.0KB)
様式第4号第三者の行為による傷病届 (PDFファイル: 268.1KB)
第三者行為による傷病等聞取り調書 (Excelファイル: 17.1KB)
上記以外のけがの場合
第三者行為にかかる事務処理状況 (Wordファイル: 51.0KB)
様式第44号第三者の行為による被害の届出書 (Wordファイル: 56.0KB)
様式第3号事故発生状況報告書 (Excelファイル: 47.0KB)
様式第4号第三者の行為による傷病届 (PDFファイル: 268.1KB)
こども医療費助成制度を利用して治療を受ける場合
こども医療費助成制度を利用して治療を受ける場合は、上記の書類と合わせて以下の書類を提出してください。
この記事に関するお問い合わせ先
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更新日：2024年03月29日