排水設備工事申請書一式
排水設備関係申請様式一覧表
排水設備工事の着工前～完了後、変更・取下、その他の申請書等が1つのファイルになっています。
排水設備関係様式一覧表 (PDFファイル: 392.8KB)
排水設備関係様式一覧表 (Excelファイル: 135.3KB)
着工前～着工時の申請書等
排水設備新設(増設、改築）計画確認申請書（様式第1号） (PDFファイル: 87.6KB)
排水設備新設(増設、改築）計画確認申請書（様式第1号） (Excelファイル: 16.2KB)
排水設備工事調書（様式第3号） (PDFファイル: 53.5KB)
排水設備工事調書（様式第3号） (Excelファイル: 12.9KB)
縦断面図（別記第2号図） (PDFファイル: 44.7KB)
排水設備等工事着手届（様式8号） (PDFファイル: 67.2KB)
排水設備等工事着手届（様式8号） (Excelファイル: 14.1KB)
排水設備工事に係る念書
排水設備の構造基準（勾配、土被り等）を満たせないような現場は、申請前に管理課へ相談を行い、やむを得ないと認められる場合のみ管理課の指示を受けて念書を提出すること。
排水設備工事に係る念書（任意様式） (PDFファイル: 67.8KB)
排水設備工事に係る念書（任意様式） (Excelファイル: 46.0KB)
他所有排水設備の管に接続する場合に添付するもの
他所有土地に排水設備の管を埋設する場合に添付するもの
- （承諾土地に係る）公図の写し
- （承諾土地に係る）土地登記全部事項証明書
除害施設を設置する場合
除害施設設置（変更）届（様式第4号） (PDFファイル: 92.4KB)
除害施設設置（変更）届（様式第4号） (Excelファイル: 14.5KB)
除害施設管理責任者選任届（様式第6号） (PDFファイル: 55.0KB)
除害施設管理責任者選任届（様式第6号） (Excelファイル: 12.8KB)
完了後の申請書等
排水設備等工事完了届（様式第9号） (PDFファイル: 69.8KB)
排水設備等工事完了届（様式第9号） (Excelファイル: 14.1KB)
排水設備工事調書（様式第3号） (PDFファイル: 53.5KB)
排水設備工事調書（様式第3号） (Excelファイル: 12.9KB)
縦断面図（別記第2号図） (PDFファイル: 44.7KB)
排水設備等工事に伴い、浄化槽を廃止した場合
変更・取下時の申請書等
排水設備確認申請変更（取下）届（様式第2号） (PDFファイル: 62.7KB)
排水設備確認申請変更（取下）届（様式第2号） (Excelファイル: 12.9KB)
排水設備工事調書（様式第3号） (PDFファイル: 53.5KB)
排水設備工事調書（様式第3号） (Excelファイル: 12.9KB)
その他の申請書等
排水設備使用者変更届【令和5年3月31日まで】（様式第14号） (PDFファイル: 71.1KB)
排水設備使用者変更届【令和5年3月31日まで】（様式第14号） (Excelファイル: 14.0KB)
排水設備所有者変更届【令和5年3月31日まで】（様式第15号） (PDFファイル: 48.6KB)
排水設備所有者変更届【令和5年3月31日まで】（様式第15号） (Excelファイル: 12.9KB)
【注意】那須塩原市下水道条例施行規程の一部改正に伴い、申請様式が次のとおり変更になります。 令和5年4月1日以降は、変更後の様式を御使用いただきますようお願いします。
排水設備所有者（使用者）変更届【令和5年4月1日から】（様式第13号） (PDFファイル: 77.5KB)
排水設備所有者（使用者）変更届【令和5年4月1日から】（様式第13号） (Wordファイル: 16.9KB)
除害施設を休止・廃止する場合
除害施設休止（廃止）届（様式第5号） (PDFファイル: 50.7KB)
除害施設休止（廃止）届（様式第5号） (Excelファイル: 11.8KB)
注意事項
- 本様式は、屋内の排水施設から下水道の公共汚水桝までの排水設備工事をする際に必要な申請書類です。
- これらの申請書・届出書は、那須塩原市排水設備指定工事店が申請するものです。
- 押印については、一部様式を除き押印不要となっています。こちらの押印要否一覧表にて確認ください。
- 申請には、本様式の他に、案内図の添付が必要となります。
- 申請内容によって、上記の添付書類の他に追加書類が必要な場合があります。
関連情報リンク
この記事に関するお問い合わせ先
上下水道部 管理課 給排水係
〒329-2792
栃木県那須塩原市あたご町2番3号
電話番号：0287-37-5213
ファックス番号：0287-36-2298
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更新日：2023年03月30日