介護予防・生活支援サービス事業の様式
介護予防・日常生活支援総合事業の単価の見直し(令和3年4月改正)
令和3年度介護報酬改定に伴い、介護予防・日常生活支援総合事業において国が定める単価の見直しが行われ、本市における介護予防・日常生活支援総合事業についても、国が定める単価の改正を勘案し、単価の見直しを行うこととし、令和3年4月1日から適用します。
単価改正については以下のリンク先のページを御確認下さい。
事業所評価加算について
通所型サービスにおいて、選択的サービス（運動器機能向上サービス・栄養改善サービス・口腔機能向上サービスのいずれか1つ以上）を実施する事業所について、効果的なサービスの提供を評価するため、評価対象期間（各年1月1日から12月31日）において、利用者の要支援状態の維持・改善の割合が一定以上となった場合に、当該評価対象期間の翌年度に加算を認めるものです。
事業所評価加算の手続き
提出書類
1.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 43.5KB)
2.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 41.2KB)
提出期限
各年10月15日
※15日が閉庁日（土曜日・日曜日・祝日）の場合には、その前の開庁日が提出期限となります。
届出を行った翌年度以降の提出は不要です。算定を希望しなくなった場合には、その旨の届出を行ってください。
提出先
那須塩原市役所保健福祉部高齢福祉課介護管理係
総合事業の概要
平成28年12月20日事業所説明会資料 (PDFファイル: 2.0MB)
指定申請
※令和3年4月1日以降の届出については、法人印の押印を不要とします。
様式第1号（指定申請書） (RTFファイル: 146.3KB)
様式第2号（変更届出書） (Wordファイル: 38.5KB)
様式第3号（廃止・休止・再開） (RTFファイル: 86.2KB)
様式第4号（更新申請書） (RTFファイル: 117.8KB)
指定申請関係
指定申請に係る提出書類一覧（通所型） (Wordファイル: 60.0KB)
指定申請に係る提出書類一覧（訪問型） (Wordファイル: 60.0KB)
指定更新申請に係る提出書類一覧（訪問型・通所型共通） (Excelファイル: 32.5KB)
付表（通所型サービス） (Wordファイル: 94.5KB)
付表（訪問型サービス） (Wordファイル: 52.5KB)
参考様式1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(平成29年2月9日更新) (Excelファイル: 33.5KB)
参考様式3事業所の平面図 (Excelファイル: 25.5KB)
参考様式4利用者からの苦情処理 (Wordファイル: 28.0KB)
参考様式7サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 31.5KB)
参考様式14兼務職員一覧 (Excelファイル: 26.5KB)
（1）事業費算定に係る体制等に関する届出 (Excelファイル: 40.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード
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更新日：2022年07月11日