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更新日:2019年5月13日

介護保険サービス各種申請様式(介護保険事業者用)

介護保険サービス各種申請様式

下記の各種様式をダウンロードすることができます。

  • 要介護認定申請書(新規申請用)
  • 要介護認定区分変更申請書
  • 認定申請取り下げ申出書
  • 介護認定情報の提供依頼書(確約書)
  • 介護保険施設およびグループホーム・ケアハウス入退所連絡票
  • 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 介護給付費過誤申立書
  • 介護給付費過誤申立コード表
  • 介護保険福祉用具購入費支給事前承認申請書(受領委任払い用)
  • 介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
  • 介護保険福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)
  • 介護保険住宅改修費支給事前承認申請書(受領委任払い用)
  • 介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
  • 介護保険住宅改修費事前確認申請書(償還払い用)
  • 介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)
  • 介護保険住宅改修費内訳書
  • 介護保険被保険者証等再交付申請書
  • 委任状
  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付確認依頼申請書

関連ファイル

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お問い合わせ

所属課室:保健福祉部高齢福祉課介護認定係

電話番号:0287-62-7113

ファックス番号:0287-63-8911

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